让失能老人有尊严地生活——浅析长护保险制度定位
┃ 来源：中国医疗保险
探索建立长期护理保险是党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要的明确要求。应对人口老龄化，使失能人员过上有尊严、有质量的生活，是社会各界关注的焦点。
本文通过对长期照护保险的内涵和需求分析,在总结其他国家和我国先行试点地区制度模式的基础上,提出长期照护保险制度定位应为具有社会保险属性的独立险种，即应为我国现行社会保险制度外的第六个险种，是社会服务而非医疗服务，其制度功能不仅仅是化解家庭经济负担，保障范围应从低水平起步，先满足重度失能老人的基本照护需求，筹资应体现保障公平和激励机制。
党的十八届五中全会和“十三五”规划纲要明确提出，要探索建立长期护理保险制度。2016年6月，人社部确定上海、长春、成都等15个城市作为长期照护保险制度（以下简称长护保险）的试点城市，探索建立为长期失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的社会保险制度。未来几年，我国将基本形成适应社会主义市场经济体制的长护保险制度框架。长护保险制度建设的前提条件是正确理解制度内涵、准确把握制度定位，唯有理解到位、定位准确，才能保证试点方向不偏，长护保险制度建设方能取得成功。
长护保险的内涵
世界卫生组织认为，长期照护是指由非专业照料者（家人、朋友或邻居等）和专业照料者进行的照料活动，以保证自我照料能力不完全人的生活质量、最高程度的独立生活能力和人格尊严。
“十三五”社会保障总体思路报告提出：探索建立长期护理保险制度，满足老年群体日益增长的生活照料、医疗护理等服务需求，缓解目前中重度患病老人长期占用医院床位、护理资源不足、部分家庭经济和事务负担沉重等突出矛盾。由此可见，长期照护注重提高被照料人的生活质量和人格尊严；长护保险以保障老年群体的生活照料、医疗护理服务需求为主要内容。长护保险与我国现行基本养老保险通过个人账户和社会统筹积累养老费用，与基本医疗保险保障参保人员基本医疗保险待遇有着本质区别。
长护保险的需求分析
获得者的需求分析
随着年龄增长，人们不得不面临生活能力的衰退，失能风险将进一步加大。当失能来临时，某些失能人员并不因为病情加重而增加医疗需求，照护需求与医疗需求非正比例关系。以失智症为例，医学研究发现，失智症实际是不可逆的，药物只能暂时减轻症状，总体上不可能真正痊愈。失智症老人的需求有日常生活照顾、失智症症状维持与改善、情绪需求等三个层面。失智症老人除去基本医疗外，更需要的是接受日常生活照护，提高生活质量和有尊严快乐的生活。而对于晚期癌症患者来说，在清楚医学的局限性和病情发展的可能性后，会知晓全力救治也许不是最正确的方法，越来越多的病患在生命接近终点时，选择将重心从医疗转移到照护，接受善终照护服务而赢得生命的最后美好时光。
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家庭的需求分析
我国上世纪70年代实施的计划生育政策在有效控制人口出生率的同时，又给家庭人口结构带来一定的影响。目前，我国大量家庭呈现“421”的结构，即年轻夫妇二人赡养四位老人，供养一个孩子。随着我国社会经济的快速发展，人民生活水平的不断提高，以及医疗卫生保障体系的逐步完善，我国人口平均预期寿命继续延长。
世界卫生组织《2016世界卫生统计》报告显示，进入21世纪以来，人类的预期寿命增长了5岁，是上世纪60年代以来出现的最快增幅，2015年中国的人均寿命为76.1岁。而随着老年人口急剧增加,老年人的慢性病发病率上升,需要照护的人数迅速增长,这都对我国现阶段的老年照护体系提出了极大的挑战。即使家庭经济条件允许，年轻一代常常会迫于工作和生活压力而分身乏术，对失能老人的照护需求一定程度影响到家庭的稳定及生活品质。
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社会的需求分析
根据民政部《2015年社会服务发展统计公报》数据：2015年末全国60岁以上老龄人口已超过2.22亿人，占总人口的16.1%，其中失能半失能人口则达到4400多万人。中国人口老龄化发展趋势预测研究表明，21世纪的中国将是一个不可逆转的人口老龄化社会，预测5年内，老年人口数量将达到2.48亿人。我国60岁以上老年人慢性病的发病率为53.9%，人均患病2-3种，随着老龄化的加速，高龄、失智、失能老人和“空巢”老人增多，“照护危机”将成为社会问题，仅仅依靠家庭和个人力量根本无法满足，需要健全的养老服务业和健康服务业市场支撑，需要全社会参与，方能破解“照护危机”。
长护保险制度模式分析
根据社会保障筹资模式划分，国内外已经开展长护保险国家的基本制度模式可分为津贴（福利）制度、社会保险、商业保险及医疗保险制度内照护待遇等四种模式。
津贴（福利）制度模式
主要由政府财政出资，提供福利性服务或发放护理补贴用于购买照护服务，获得者多为低收入人群。瑞典、丹麦等北欧国家采取此种模式。我国许多省份也出台了高龄津贴和护理补贴等类似的政策，由政府推动，财政予以补贴。2016年，全国26个省(区、市)出台了高龄津贴补贴政策，20个省(区、市)出台了养老服务补贴政策，17个省(区、市)出台了照护补贴政策。高龄津贴、养老服务补贴、护理补贴的对象多为低收入、高龄等特定人群。
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社会保险模式
主要通过国家立法，以个人、财政、社会等多渠道筹资方式，建立与经济发展水平、照护需求、照护服务成本、保障水平等相适应的社会保险制度。将符合条件的所有参保人纳入待遇享受人群，通过等级评定让参保人获得差别化的照护待遇保障。德国、日本、韩国等国采取此种模式。国内先期试点长护保险的城市中，江苏南通等城市进行了社会保险模式的长护保险探索，制定了以保障护理需求为目标的筹资渠道、保障范围、参保缴费、待遇支付的政策框架。
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商业保险模式
主要由保险公司提供照护产品供参保人选择。商业保险公司在运作中，出于盈利考虑，提供的产品门槛设置相对较高，保障主体多为经济能力和健康状况相对较好的人群，失能、半失能老人等健康状况差和经济能力弱的人群往往难以得到保障。美国采取此种模式。我国一些保险公司，如泰康之家，在上海、北京等城市开发了环境优美的养老社区，提供照护服务，但收费较高，多数只收住生活能够自理的老人，经济实力差的老人无力承受，失能老人无法入住。
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医疗保险制度内的照护待遇模式
主要以医保基金支付长期照护费用，医疗保险部门对残疾和失能老人提供服务，费用由社会医疗保险承担。英国的社会护理（Social Care） 和法国的个人津贴采取此种模式。我国长护保险先期试点的城市中，长春市采取划转医保基金的方式筹集资金，将参保人员符合规定的长期医疗照护费用和短期失能病种费用纳入支付范围。上海市对高龄老人实施护理计划，将具有上海户籍、年龄70岁以上的职工参保人员纳入保障范围，重点保障高龄老人的基础护理和临床护理待遇。
长护保险的定位思考
长护保险应为社会保险属性的独立险种
社会保险是公民从国家和社会获得物质帮助的最主要途径。社会稳定是一个国家发展的前提。根据失能人员、家庭和社会的现实需求，长护保险具有社会保险属性，既有政府对低收入等特定人群补贴的福利体现，又有强制参保应对人口老龄化的必然要求。长护保险与养老保险、基本医疗保险、工伤、生育、失业保险保障对象及范围截然不同，应为我国现行社会保险制度外的第六个险种。
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长期照护应是社会服务而非医疗服务
长期照护具有连续性、长期性的特点。当公民步入老龄生活无法自理时，或因健康状况不佳通过医疗、康复等手段一直持续到生命终结都无法恢复时，更需要长期照护服务，而非单纯的医疗服务。长期照护的目的不是治愈，而是延续生命和提高生活质量。因此，长护保险中的长期护理服务应是在社会的支持下，为失能人员提供基本生活照料、社区照料等全方位的社会照顾。
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长护保险制度功能不仅仅是减轻经济负担
由于老年衰弱的必然性和发生失能的不可预测性，长期失能是公民可能面临的潜在风险。长护保险制度功能不仅仅是减轻失能人员或家庭的经济负担，其深远意义旨在提高失能人员的生活质量，维护他们的人格尊严，同时也缓解家庭的照护压力。长护保险对养老服务业和健康服务业的发展具有促进作用，对于促进社会和谐，维护家庭稳定，形成尊老的和谐社会氛围也有十分重要的意义。
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长护保险的保障范围应从基本需求起步
为了长护保险制度既能够收支平衡、良性运行，又不给单位和个人造成缴费压力，制度初期可先把有限的资源用在最需要保障的人群上。可从高年龄段老人和重度失能老人开始，基本需求起步，先满足他们的基本照护需求，待制度运行平稳，条件具备时逐步将所有需要照护的人群纳入保障范围。对于高层次的照护需求可通过商业保险进行补充。
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长护保险筹资应体现保障公平和激励机制
合理的筹资机制和稳定的资金来源是长护保险制度建设的关键。由于高龄或失能人员缴费能力相对较弱，属于待遇享受的重点人群，为避免代际冲突，体现权利和义务对等，长护保险筹资可定位退休人员也要履行缴费义务，实行缴费年限与待遇享受挂钩。
作者：成都市医疗保险管理局 谢俊萍；四川省人力资源和社会保障厅 蒋红梅、谭邦均
详见《中国医疗保险》杂志2017年第2期
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